Interesting editorial by Angela A. Stanton in the JACC.
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Lorsque nous parlons de maladies cardiovasculaires (MCV), la plupart d'entre nous pensent que la science médicale les a en grande partie découvertes, nous savons ce que c'est et nous savons comment les prévenir. L'American Heart Association (AHA) énumère plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires : hypertension, taux élevé de cholestérol, syndrome métabolique, maladie rénale chronique, affections inflammatoires chroniques, manque d'activité physique, origine ethnique, antécédents familiaux, stress, problèmes de sommeil, alcool et tabagisme. 1 Pourtant, il peut y avoir des facteurs importants qui ne sont pas inclus dans le modèle actuel, tandis que d'autres qui sont inclus peuvent avoir une validité douteuse en tant que prédicteurs du risque de MCV.
Les facteurs de risque énumérés donnent une idée de la confusion qui règne. Reprenons "hypertension, taux élevé de cholestérol, syndrome métabolique, maladie rénale chronique, affections inflammatoires chroniques, manque d'activité physique, origine ethnique, antécédents familiaux, stress, problèmes de sommeil, alcool et tabagisme.", une des solutions est de revenir aux observations factuelles et quoi de mieux que de se référer aux plaques d'athérome présentes chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire liée à l'athérome.
Le fait que nous n'ayons pas encore tous les facteurs de risque dans le chapeau peut être vu dans le positionnement de la mortalité des MCV. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, les maladies cardiovasculaires sont classées comme la première cause de décès aux États-Unis (données de 2021) et l'espérance de vie a chuté dans les années 1900 à 2018 pour la première fois de l'histoire en temps de paix. 2 Selon l'AHA, les coûts économiques associés aux MCV ont plus que doublé de 1996-1997 à 2017-2018.3 Compte tenu des sombres perspectives de notre capacité de prévention des MCV, il serait bon de trouver des facteurs qui prédisent réellement le risque de MCV.
Dans ce numéro du Journal of the American College of Cardiology, Rist et al1 visent à déterminer si la migraine avec aura (MA), souvent associée à une augmentation des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux par rapport à la migraine sans aura,4, 5, 6 pourrait être l'un de ces facteurs de risque cachés capables de prédire les MCV. En substance, ils se demandent : le fait d'être victime de migraines avec aura peut-il être prédictif d'une augmentation du risque cardiovasculaire pour cette personne ? Et si oui, alors MA devrait être inclus sur la liste des facteurs de risque de MCV.
L'hypothèse prend tout son sens. Après tout, les statistiques montrent que les personnes souffrant d'AM ont une augmentation de deux fois des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux.4 que l'AM était un facteur de risque équivalent à d'autres facteurs cardiovasculaires.7 La plupart des modèles statistiques d'évaluation du risque de MCV qui incluent la migraine n'utilisent pas l'AM séparément comme facteur de risque spécifique, et certains ne distinguent pas du tout la migraine comme facteur de risque par rapport aux MCV. 8
Rist et al,1 utilisant d'excellentes méthodes d'évaluation statistique, ont découvert que bien qu'il existe une forte association entre l'AM et les MCV, l'AM n'est pas prédictif en tant que facteur de risque. Bien que l'AM soit fortement associée aux MCV dans les scores de risque de l'équation de cohorte regroupée de Reynolds et AHA/American College of Cardiology, l'amélioration nette catégorielle de la reclassification ne justifie pas son inclusion dans le modèle de risque. C'est surprenant, mais le bon côté de ce résultat négatif est apparemment que nous pouvons le rayer de la liste des facteurs de risque qui peuvent prédire les MCV. Ou pouvons-nous?
Comprendre les différences entre l'AM et la migraine sans aura, et reconnaître les différences physiologiques sous-jacentes qui peuvent être des facteurs déterminants pour les maladies cardiovasculaires, serait important pour de meilleurs modèles prédictifs. Il n'y a pas de définition claire de ce qu'est une aura, combien de temps elle dure et si un mal de tête commence pendant l'aura ou seulement après. Et que faire des cas où un mal de tête ne suit pas du tout l'aura ?9 Rist et al1 ont défini de nouvelles variables, séparant les migraineux avec aura en 2 catégories : aura sans migraine comme une variable et ceux qui avaient une aura avec migraine comme seconde. Dans cette deuxième variable, ils ont également fusionné les données des femmes qui n'ont pas du tout souffert de migraines. Ceci était basé sur la littérature ne montrant aucune association entre les migraineux sans aura et les maladies cardiovasculaires,10 établissant une différence entre ceux avec aura uniquement et ceux avec toute forme de migraine. Bien que cette variable dichotomique crée une large séparation entre l'AM et la migraine sans aura, les auteurs s'appuyant sur la définition laxiste de l'AM et l'absence de compréhension concernant la physiologie sous-jacente de la migraine peuvent avoir conduit à des résultats de recherche plus faibles que prévu. Certaines études postulent toujours que la MA est différente en raison d'une dépression corticale propagée (CSD) qui ne fait que précéder la MA; cependant, nous comprenons maintenant que toutes les migraines ont un CSD.11,12 En fait, l'aura elle-même n'est que la présentation visuelle du CSD.13
La plupart des analyses de métadonnées pour les modèles de prévision des risques sont confrontées au dilemme de présenter des associations qui ne sont pas statistiquement suffisamment significatives pour être prédictives. La principale raison en est l'interprétation du terme "association" et sa relation avec la causalité. Dans de nombreux articles de recherche, les auteurs réaffectent simplement leurs résultats d'association à une « inférence causale » (association qui reflète la cause et l'effet) ou à une « association indépendante » (2 variables se déplaçant ensemble en forte corrélation mais sans causalité établie) avec un RR de <2, en ignorant les critères de Bradford Hill.
En effet il faut un lien de causalité. Avant les critères de Bradford Hill il faut se pencher sur la physiopathologie de l'athérome. Pour générer une plaque dans certains endroits notamment les bifurcations artérielles mais pas que il faut plusieurs facteurs. Et il faut que le mécanisme concerne les évènements précoces ou initiaux de l'athérome. Or on sait aujourd'hui qu'un des événements initiaux est l'altération du glycocalyx. La migraine provoque-t-elle une altération du glycocalyx? En dehors de la poussée tensionnelle il n'y a pas de mécanisme connu qui puisse permettre de l'affirmer.
Ils supposent que l'association est égale à la causalité, puis les chercheurs ultérieurs utilisent ce «prédicteur de risque causal» axé sur l'association comme un fait dans leurs modèles.14 L'utilisation de modèles basés sur une telle interprétation provoque une amplification des erreurs lors de l'ajout de variables supplémentaires dans le modèle.
Il est possible que la raison pour laquelle Rist et al1 n'ont pas trouvé que MA soit prédictif dans leur évaluation statistique est également due à cet effet de dilution. Il serait très important de revoir les variables de risque du modèle CVD que nous pensons être prédictives pour évaluer si ces variables sont vraiment prédictives, répondant à toutes les exigences statistiques. En regardant la littérature pour la recherche sur la migraine et les maladies cardiovasculaires, il est clair que des évaluations appropriées n'ont pas toujours été faites, ce qui a un effet d'entraînement sur les études scientifiques utilisant de tels prédicteurs "de confiance" sans preuve factuelle qu'ils avaient vraiment satisfait aux exigences lorsqu'ils ont été ajoutés au modèle de prédiction des risques.
Parmi les nombreux articles universitaires publiés chaque année, il est difficile d'en trouver certains montrant un échec du soutien de l'hypothèse originale et rapportant des résultats nuls de la seule association. En général, il y a peu d'intérêt à publier des résultats de corrélation faibles ou inexistants, acceptant l'absence de causalité. Pourtant, il y a de l'or à ne pas trouver ce que l'on cherche, et la publication de ces résultats devrait être encouragée. Ils peuvent aider à dégager le champ des nombreuses corrélations faussées traitées comme des prédicteurs de causalité. C'est dans cette optique que l'article de recherche de Rist et al1 est si important.
Avec toute l'incertitude entourant les facteurs de risque de MCV et même la définition correcte de la migraine avec et sans aura, toute recherche qui trouve un facteur de risque présumé dépourvu de valeur prédictive est la bienvenue. L'objectif est de comprendre les causes des maladies cardiovasculaires et de trouver des facteurs de risque réels. Rist et al1 ont montré que l'inclusion de MA dans le modèle prédictif actuel du risque de MCV serait sans fondement. Grâce à l'excellente recherche de ces auteurs, nous comprenons maintenant que le fait d'avoir des migraines avec aura, sur la base de l'utilisation des scores de risque Reynolds et AHA/American College of Cardiology Pooled Cohort Equation, ne fait pas partie des facteurs de risque.
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