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vendredi 20 octobre 2017

Pourquoi cette bataille autour du sucre et du gras?



Après tout n’est ce pas qu’une question de calories?



Des mouvements tectoniques sont en train de se produire dans les recommandations médicales concernant l’alimentation humaine. En France cette disruption passe inaperçue car elle n’est pas décodée tant les paradigmes anciens sont répétés et ressassés comme des leit motiv. Un exemple, la phrase obligatoire au sujet de l’alcool qui n’est plus pédagogique et dont on peut se demander si elle n’est pas devenue contre productive. Il en est de même pour les graisses saturées puisqu’en plus ces graisses s’avèrent être neutres du point de vue du risque cardiovasculaire. En réalité le système des recommandations en France est très rigide et il se trouve conforté dans sa rigidité par les business d’opportunité qui en vivent grace aux mentions: allégé, 0%, sans OGM, sans viande, sans graisse animale… En revanche la question des acides gras trans dans les préparations de produits alimentaires est toujours soigneusement évacuée alors que ces graisses trans sont athérogènes et même cancérigènes.
Pour comprendre il faut d’abord revenir en arrière, le 7 janvier les recommandations sur l'alimentation du gouvernement des États-Unis pour la période 2015-2020 ont été publiées (http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/). Il s'agit de conclusions adaptées à partir du rapport d'un comité d'experts choisi par le ministère de l'agriculture et le ministère de la santé publique. Ces recommandations sont publiées tous les cinq ans depuis 1980. A la suite, 11 200 000 articles ont été publiés selon le moteur de recherche de Google sur le sujet sucre/gras soit 103 704 par jour. Pourtant je constate dans ma pratique qu’il y a toujours autant de patients qui demandent: “bien sur nous faisons attention de ne pas manger gras mais que faire d’autre?”
Et si justement en faisant attention de ne pas manger gras ils se trompaient? Voyons comment se servir de ces nouvelles recommandations.


Le gras sans limite sauf pour les graisses saturées





La quantité de gras consommé n’est plus limitée dans ce document du 7 janvier 2016. C’est un changement majeur. Il était attendu car l’obsession du gras véhiculée de longue date par les recommandations de différents gouvernements à la suite des anciennes recommandations américaines dans le monde est obsolète. Il n’y a pas de limite à la consommation de gras du point de vue de la santé. Ce fait est fondé sur de nombreuses études qui démontrent que la quantité de graisses ingérée n’est ni la cause des maladies cardiovasculaires, ni de l’obésité, ni du diabète, ni des cancers, ni des maladies neurodégénératives. Les résultats des études animales ont peu de valeur tant les modèles utilisés sont éloignés du métabolisme humain et les études humaines n’ont rien démontré contre le gras. Au contraire limiter les graisses à toute force conduit à substituer les graisses par des sucres (ajoutés ou sous forme d’amidon) ce qui produit des effets métaboliques inverses à ceux recherchés. S’agissant du type de graisses il faut rappeler la seule certitude scientifique actuelle: les acides gras trans industriels sont reconnus comme athérogènes et cancérigènes (http://www.bmj.com/content/351/bmj.h3978, http://www.nature.com/ejcn/journal/v63/n2s/full/1602973a.html). Je rappelle qu’on ne les trouve pas dans les aliments et qu’ils sont produit industriellement par hydrogénation partielle des graisses insaturées. Malheureusement leur étiquettage n’est toujours pas obligatoire en France et la population ne peut pas savoir si tel ou tel produit contient des graisses trans industrielles. Or contrairement à ce qui est souvent affirmé péremptoirement ce qui compte ce n’est pas la quantité moyenne de consommation des graisses trans dans la population francaise mais bien le fait que certains francais qui mangent beaucoup de viennoiserie et de produits industriels ont des consommations élevées de graisses trans (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19916363). C’est le cas des jeunes urbains en particulier. Tel est le seul élément certain dont nous disposons sur les effets de tel ou tel type de gras sur la santé. Ensuite il y a sur les autres types de gras des éléments de type tendanciel qui doivent être gardés à l’esprit. Le premier est celui des huiles végétales. La doxa nutritionnelle a consisté pendant les 50 dernières années à demander au consommateur et aux patients de remplacer les graisses saturées par des graisses polyinsaturées. Il y avait un biais dans ce conseil, ces huiles végétales ont des compositions fort différentes. En fonction de la disponibilité, du prix, des habitudes alimentaires, les consommateurs ont remplacé les graisses saturées par des huiles végétales qui excepté autour de la Méditerranée ont toutes été des huiles très riches en oméga 6. L'exemple type est l'huile de tournesol, mais aussi l'huile de maïs, de carthame ou de soja. Or il se trouve que dans ce cas, nous assistons à un paradoxe, le bilan lipidique sanguin s'améliore légèrement mais il y a une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Preuve s'il en était qu'il ne suffit pas de baisser le cholestérol sanguin pour obtenir un effet clinique bénéfique (http://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707). On avait tout simplement oublié la nécessité de consommer des acides gras oméga 3 présents dans les feuilles des végétaux, les poissons gras et autres fruits de mer. C’est pourquoi au lieu de rechercher des huiles riches en oméga 3 il est préférable de consommer des aliments entiers peu ou pas transformés qui en contiennent et au contraire limiter les apports en huile végétale riche en oméga 6. Sans insister car cela est bien connu soulignons que le caractère bénéfique de l'huile d'olive n’est actuellement pas remis en question. Enfin un type de gras apparait globalement neutre dans le risque de maladies chroniques, il s’agit des graisses saturées( http://www.atlantico.fr/decryptage/pourquoi-graisses-saturees-ne-representent-pas-forcement-danger-pour-notre-sante-qu-on-longtemps-redoute-guy-andre-pelouze-1015660.html). Dans ce cas aussi l'obsession anti-graisse saturée produit encore des effets particulièrement inappropriés. Tout se passe comme si malgré les preuves scientifiques qui s'accumulent, une croyance datant de l'époque d’Ancel Keys (Keys, Ancel (1980). Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Harvard University Press. ISBN 0-674-80237-3) devait durer éternellement. Quoiqu'il en soit la limite maintenue des 10% de calories ingérées sous forme de graisses saturées est plus à interpréter comme un compromis entre les opinions des experts.

Ces changements peuvent améliorer la santé des populations c’est pourquoi il faut les intégrer rapidement. Pourtant aujourd’hui encore on retrouve dans le Programme National Nutrition Santé: “Limiter sa consommation de matières grasses. Privilégier les matières grasses végétales (huile d’olive, de colza, etc.). Favoriser la variété. Limiter les graisses d’origine animale (beurre, crème).” Pour combien de temps? Personne ne le sait mais la signalisation par pastilles de couleur récemment inscrite dans la loi est déjà obsolète, le gras y est toujours pourchassé sans que les consommateurs ne sachent pourquoi.


Le cholestérol alimentaire: on oublie

Sample_of_Cholesterol.jpg
Figure N°1: Cholestérol en poudre. ( "Sample of Cholesterol" by LHcheM - Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sample_of_Cholesterol.jpg#/media/File:Sample_of_Cholesterol.jpg)

À la différence du sucre ou du sel, personne ne dispose sur sa table ou dans sa cuisine de cholestérol en poudre et le cholestérol n'est jamais ajouté à aucune préparation dans les produits industriels. Le cholestérol alimentaire fait partie des aliments d’origine animale car il est un constituant des membranes cellulaires ou bien qu’il est présent dans l’oeuf qu’il s’agisse des poissons ou des volailles. Il y a une évolution dans les recommandations gouvernementales de 2016 puisque le seuil de 300 mg maximum par jour de cholestérol dans l'alimentation est supprimé. Le cholestérol alimentaire n’est plus un sujet de préoccupation pour le comité d’experts qui a préparé le document des recommandations. Compte tenu de l’obsession anticholestérol qui règne encore parmi les français et nombre de leurs médecins il est utile de citer le texte:

“Cholesterol. Previously, the Dietary Guidelines for Americans recommended that cholesterol intake be limited to no more than 300 mg/day. The 2015 DGAC will not bring forward this recommendation because available evidence shows no appreciable relationship between consumption of dietary cholesterol and serum cholesterol, consistent with the conclusions of the AHA/ACC report.2 35 Cholesterol is not a nutrient of concern for overconsumption.”

Les experts expriment clairement qu’il n’y a pas de corrélation entre le cholestérol alimentaire et le cholestérol des particules lipidiques du sang. Nous avons déjà expliqué ce point fondamental (http://www.atlantico.fr/decryptage/disparition-faux-ennemi-cholesterol-alimentaire-guy-andre-pelouze-2271928.html). Il convient de réintroduire sans restriction ou arrière pensée les oeufs, les crevettes, le foie, les fruits de mer, le beurre et les fromages dans les menus y compris ceux des patients atteints de maladies cardiovasculaires. Ce sera plus difficile qu’il n’y parait tant les clichés sont ancrés dans les esprits des patients et de leur entourage.
Il existe cependant une ambiguïté puisque dans les recommandations il est ensuite mentionné qu’il faut éviter de trop consommer de cholestérol où de graisses saturées. Il est donc naturel que le patient notamment celui ou celle qui présente déjà une maladie cardio-vasculaire se pose la question de savoir comment faire en pratique avec cette ambiguité. La réponse est dans le modèle alimentaire nous disent les experts américains. Qu’est ce à dire?

Le modèle alimentaire est la clef d’une alimentation-santé


Compte tenu de l’extraordinaire augmentation de la consommation de produits plutôt que d’aliments l’attention des médecins a été depuis longtemps attirée par la forte densité calorique et la faible densité micro-nutritionnelle des modèles alimentaires modernes et notamment urbains. En d’autres mots les produits industriels sont très denses en calories ce qui est difficile à réguler car certains constituants sont addictogènes et très pauvres en vitamines, fibres et autres micronutriments ce que nous ignorons totalement. Dans ce sens il faut le rappeler que les calories comptent au total et qu’on ne peut conserver un poids normal en ingérant beaucoup de calories et en étant sédentaire. Pour autant tout se joue chez l’humain sur le plan métabolique; au lieu de dégager de l’énergie comme dans un calorimètre les calories arrivent dans des aliments qui vont suivre des voies métaboliques differentes selon leur nature biochimique: sucres, gras ou protides. L’abondance de calories provenant des sucres est capable de conduire entre autres à un stockage d’énergie favorisant l’excès de poids et un profil lipidique dans le sang très athérogène. Alors même qu’un gramme de sucre apporte moins de calories qu’un gramme de gras. En revanche 100 calories de gras, n’entrainent pas une prise de poids supérieure à 100 calories de salade… L’idée que le gras fait grossir ou bien qu’il faut manger un peu de tout (http://www.businessinsider.com/everything-in-moderation-advice-wrong-2016-1?r=UK&IR=T) est erronée et contre productive notamment pour ceux qui veulent perdre du poids.

A l’inverse on constate en épidémiologie la robustesse en terme de qualité de vie et de longévité des modèles alimentaires ancestraux comme le modèle japonais type Okinawa, le modèle mediterranéen type crétois, le modèle pescovégétarien des iles du pacifique (ile de Kitava) ou le modèle esquimo… C’est pourquoi les experts se sont donc résignés à ranger définitivement les balances, les étiquettes, les calculettes et les conseils inapplicables quand on remplit son caddie. Il faut s’accrocher à un modèle de consommation alimentaire santé. 
Mais qu’est ce qu’un “healthy eating pattern”? Très basiquement tous les modèles cités ont pour base commune la consommation d’aliments frais pas ou peu transformés présents dans l’éconiche. Ici la règle de Pareto est bonne à connaitre, regardez votre caddie et évaluez les produits par rapport aux aliments frais séchés ou congelés: 20/80 est le rapport maximum. Mais ce n’est pas tout. Il faut aussi bien savoir reconnaitre les produits. Le porridge, est un aliment peu transformé puisqu’il s’agit de grains d’avoine trempés et cuits dans de l’eau. Le pain en dehors du pain intégral est un produit parfois beaucoup plus transformé qu’on ne l’imagine. La pomme de terre est un aliment, les chips sont des produits très transformés. L’entrecote, le filet de saumon ou la tranche de jambon cru sont des aliments alors que la chipolata, les surimis ou le poisson pané sont des produits, etc. Les experts américains ont ouvert là un chantier qui a des implications économiques considérables et qui nécessite des développements importants. En dehors des études cliniques nous avons besoin pour aller plus loin d’outils technologiques (https://www.nhs.uk/change4life-beta/campaigns/sugar-smart/sugar-facts) et de la coopération de l’industrie agro-alimentaire.




Il est surprenant que dans notre pays ces recommandations n’aient pas eu un écho plus important. Nous sommes quand même avec les Suisses les européens qui mangent le plus de graisses saturées et aussi ceux qui depuis qu’on la mesure ont la prévalence la plus faible des maladies coronariennes (Figures N°2, 3 et 4) (http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Press-media/press-releases/2013/EU-cardiovascular-disease-statistics-2012.pdf).
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Figure N°2: La France et la Suisse sont les pays d’Europe où la population consomment le plus de gras.
Figure N°3: Décès par maladie coronarienne chez les hommes de moins de 65 ans dans différents pays d’Europe de 1980 à 2010

Figure N°4: Décès par maladie coronarienne chez les femems de moins de 65 ans dans différents pays d’Europe de 1980 à 2010


Ce n’est pas un paradoxe et il est donc inutile d’en chercher la cause ailleurs que dans cette consommation de gras surtout le gras des fromages mais pas que, au sein d’un modèle à tendance méditerranéenne notamment au Sud. Ce revirement des experts américains n’est en fait que la reconnaissance de l’innocuité du gras et du cholestérol alimentaires dans l’athérome. C’est Ancel Keys qui a émis et validé cette hypothèses fallacieuse. Elle aura duré 50 ans mais les preuves s’effondrent (http://www.bmj.com/content/353/bmj.i1246).

Je le dis à mes patients il n’y a ni cholesterol ni gras dans la cigarette. Et pourtant elle bouche les artères. Il n’y a ni gras ni cholestérol dans le sucre sanguin élevé du diabétique et pourtant il bouche les artères.

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